קרן הסיוע לחולים במחלות קשות


הנדיב ס.ב. מאורגוואי הקים קרן לסיוע לחולים במחלות קשות ובני משפחותיהם אשר אין בידם סכום המספיק לרכישת תרופות והתרופות אינן בסל הבריאות, כמו כן במקרים מיוחדים יינתן סיוע לניתוחים מורכבים בארץ ו/או בחו"ל ע"פ שיקול הדעת של חברי הוועדה המקצועית בלבד. לפרטים

טופס:

שם המשפחה: שם האם: שם האב:


מס' הנפשות: שם הילד: ת.ז.: תאריך לידה:


כתובת: עיר:


טלפון: פלאפון: e-mail:


קופת חולים: ביטוח משלים :




בעיה עיקרית : אחר


בעיה משנית :





התרופות והטיפולים שהחולה זקוק להם:

תרופות:

שם התרופה: כמות ביום: עלות כל חודש:


הרופא המאשר: התרופה נמצאת בסל הבריאות לא




טיפולים:

שם הטיפול: כמות הטיפולים הנצרכים בחודש: עלות כל חודש:


הרופא המאשר: התרופה נמצאת בסל הבריאות לא אחר:



דרכי מימון:

 

בהנחה והעמותה תתמוך במשפחה הכסף יופנה ל:



פרטי ח-ן הבנק להעברת התמיכה

שם הבנק: מס' הבנק: מס' הסניף: כתובתו: מס' הח-ן: